اگر می‌خواهید بدانید چگونه میتوان بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی شد و چه مراحلی باید طی کنید، این راهنمای جامع برای شماست. در این مقاله به شما می‌گوییم چه کسانی می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند، مراحل ثبت‌نام آنلاین و حضوری چگونه است، چه مدارکی لازم دارید و در چه بازه هایی می‌توانید افراد تحت‌تکفل را اضافه یا حذف کنید. همچنین درباره حق‌بیمه و سهم سازمان، سقف پوشش ها، نحوه دریافت خسارت و انتخاب بهترین شرکت‌های بیمه‌گر توضیح داده‌ایم. در پایان هم پرسش‌های پرتکرار، هشدارهای امنیتی و لینک‌های رسمی را آورده‌ایم تا با خیال راحت و بدون سردرگمی اقدام کنید.
| موضوع | توضیح |
|---|---|
| چه کسانی مشمول می‌شوند؟ | بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی و افراد تحت‌تکفل آنها. |
| مدارک لازم | کارت ملی، شناسنامه، دفترچه بیمه پایه، فرم تقاضای بیمه تکمیلی. |
| زمان‌بندی ثبت‌نام | هر سال در بازه‌های اعلامی کانون بازنشستگان (اغلب پاییز یا زمستان). |
| حق‌بیمه و سهم سازمان | بخشی توسط بازنشسته و بخشی توسط سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود (مبلغ تقریبی: ۵۰ تا ۱۵۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر، متغیر در هر سال). |
| نحوه دریافت خسارت | ارسال مدارک و فاکتورها تا ۶ ماه پس از درمان از طریق سامانه شرکت بیمه یا نمایندگی‌های حضوری. |
چه کسانی مشمول « بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی » می‌شوند؟
اگر شما بازنشسته یا مستمری بگیر تأمین اجتماعی هستید و از خدمات بیمه پایه این سازمان استفاده می‌کنید، می‌توانید از بیمه درمان تکمیلی ویژه بازنشستگان بهره‌مند شوید.
این طرح برای خود فرد بازنشسته و همچنین افراد تحت تکفل او (همسر، فرزندان، گاهی والدین در شرایط خاص) ارائه می‌شود. هدف این بیمه تکمیلی آن است که بخشی از هزینه‌های درمانی که بیمه پایه تأمین اجتماعی پوشش نمی‌دهد، مانند عمل‌های جراحی پرهزینه، خدمات پاراکلینیک، بستری، آزمایش‌ها و برخی خدمات دندانپزشکی، تحت پوشش قرار گیرد.
به طور خلاصه اگر:
- بازنشسته یا ازکارافتاده مستمری‌بگیر سازمان هستید،
- دفترچه یا بیمه پایه تأمین اجتماعی دارید،
- قصد دارید هزینه‌های درمانی فراتر از سقف بیمه پایه را کاهش دهید،
می‌توانید برای دریافت بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی اقدام کنید و اعضای خانواده‌تان را نیز زیر پوشش ببرید.
مراحل ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی ( آنلاین / حضوری )
مسیرهای رسمی ثبت‌نام
ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان معمولاً از طریق درگاه‌ها و سامانه‌های رسمی سازمان تأمین اجتماعی و کانون‌های بازنشستگان انجام می‌شود. مهم‌ترین مسیرها عبارت‌اند از:
- سامانه my.tamin.ir – ورود با کد ملی و رمز عبور برای ثبت‌نام و مدیریت خدمات بیمه‌ای آنلاین.
- سامانه students.tamin.ir – ویژه برخی فرآیندها و اطلاعیه‌های بیمه‌ای بازنشستگان.
- اپلیکیشن یا پورتال «کابتا» (kabta.ir) – برای اعضای کانون‌های بازنشستگی (به‌ویژه تهران و شهرهای بزرگ).
- سایت‌ها و پورتال‌های رسمی کانون‌های بازنشستگی – در هر استان یا شهرستان ممکن است آدرس جداگانه‌ای داشته باشد، اما اطلاعیه‌های رسمی معمولاً در سایت کانون منتشر می‌شود.
اگر دسترسی به اینترنت ندارید یا با ثبت‌نام آنلاین راحت نیستید، می‌توانید به کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی شهر یا استان خود مراجعه کنید و مراحل ثبت‌نام را حضوری انجام دهید.
نکات ورود اطلاعات (کد شعبه، مهلت اصلاح)
- هنگام ثبت‌نام آنلاین، وارد کردن کد شعبه بیمه تأمین اجتماعی الزامی است؛ این کد در دفترچه یا سوابق بیمه‌ای شما درج شده.
- اطلاعات هویتی مانند کد ملی، تاریخ تولد و شماره بیمه باید دقیق وارد شود، چون در صورت اشتباه ممکن است ثبت‌نام باطل یا نیازمند اصلاح شود.
- هر سال سازمان تأمین اجتماعی مهلت محدودی برای ویرایش و اصلاح اطلاعات اعلام می‌کند (معمولاً چند هفته پس از آغاز ثبت‌نام). در صورت وجود اشتباه، حتماً قبل از پایان این مهلت اقدام کنید.
مدارک لازم برای ثبت‌نام و اضافه/ حذف افراد تحت تکفل
برای ثبت‌نام در بیمه تکمیلی و همچنین اضافه یا حذف کردن اعضای خانواده از پوشش بیمه‌ای، داشتن مدارک زیر ضروری است:
- کارت ملی و شناسنامه فرد بازنشسته و افراد تحت تکفل
- دفترچه بیمه پایه تأمین اجتماعی
- مدارک تأییدکننده نسبت خانوادگی (مثل عقدنامه برای همسر یا گواهی فرزندخواندگی در موارد خاص)
- فرم تقاضای بیمه تکمیلی که در سامانه ثبت‌نام یا کانون بازنشستگان ارائه می‌شود
- در صورت نیاز، گواهی فوت یا انصراف برای حذف افراد از پوشش بیمه‌ای
تهیه و بارگذاری این مدارک به‌ویژه در ثبت‌نام آنلاین اهمیت زیادی دارد. اگر مدارک ناقص یا اشتباه باشد، درخواست شما رد شده و باید دوباره اقدام کنید.
زمان‌بندی ها و پنجره های « ثبت‌نام / حذف / اضافه »
مهلت های اعلامی هر سال و مراجعه به کانون های بازنشستگی
هر سال سازمان تأمین اجتماعی و کانون‌های بازنشستگان در بازه‌های مشخص، فرصت ثبت‌نام ، حذف یا اضافه‌کردن افراد تحت تکفل را اعلام می‌کنند. این بازه‌ها معمولاً در پاییز یا اوایل زمستان اطلاع‌رسانی می‌شود، اما زمان دقیق می‌تواند بسته به قراردادهای جدید و تصمیمات سالانه متفاوت باشد.
اطلاعیه‌های رسمی معمولاً از طریق:
- وب‌سایت سازمان تأمین اجتماعی (my.tamin.ir)
- کانون‌های بازنشستگان استانی و شهری
- رسانه‌های معتبر مثل ایسنا و خبرگزاری‌های رسمی
منتشر می‌شود. اگر قصد اضافه کردن فرزند یا همسر را دارید، یا می‌خواهید فردی را حذف کنید (مثلاً در صورت اشتغال یا ازدواج فرزند)، باید این کار را در همان مهلت اعلامی انجام دهید.
پس از پایان بازه ثبت‌نام، امکان تغییر وجود ندارد و باید تا دور بعدی ثبت‌نام سالانه صبر کنید.
⚡ نکته مهم: همیشه اطلاعیه‌های رسمی کانون بازنشستگی خود را پیگیری کنید، چون زمان‌ها ممکن است در استان‌های مختلف کمی متفاوت باشد.
حق بیمه، سهم سازمان و نکات قرارداد های جاری
نمونه ارقام و سهم مشارکت سازمان در قراردادهای اخیر
میزان حق‌بیمه بیمه تکمیلی هر سال با توجه به قرارداد جدید بین کانون‌های بازنشستگان و شرکت‌های بیمه طرف قرارداد تعیین می‌شود.
به طور معمول، بخشی از حق‌بیمه توسط بازنشسته پرداخت می‌شود و بخشی را سازمان تأمین اجتماعی یا صندوق بازنشستگان کمک می‌کند.
برای مثال، در قراردادهای اخیر (طبق اطلاعیه‌هایی که در رسانه‌هایی مانند ایسنا منتشر شد):
- سهم پرداختی بازنشسته برای هر نفر در ماه ممکن است بین ۵۰ تا ۱۵۰ هزار تومان متغیر باشد.
- سهم مشارکت سازمان و یارانه‌ای که از سوی تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود، بخش قابل توجهی از هزینه را پوشش می‌دهد تا بازنشسته بار مالی کمتری داشته باشد.
- نرخ‌ها هر ساله ممکن است تغییر کنند و بسته به خدمات پوشش داده‌شده، سقف تعهدات و شرکت بیمه‌گر تفاوت دارند.
💡 توصیه می‌شود هنگام ثبت‌نام، جزئیات قرارداد همان سال (تعهدات، فرانشیز و سهم پرداختی) را از کانون بازنشستگان یا وب‌سایت رسمی سازمان بررسی کنید، چون ممکن است شرکت بیمه‌گر یا نرخ‌ها تغییر کرده باشند.
تعهدات و سقف پوشش‌ها
استناد به شیوه‌نامه‌ها و ضوابط رسمی
بیمه درمان تکمیلی برای بازنشستگان تأمین اجتماعی با هدف کاهش هزینه‌های درمانی طراحی شده است، اما سقف تعهدات آن مشخص و محدود است.
طبق شیوه‌نامه‌ها و قراردادهای رسمی، مهم‌ترین بخش‌های تحت پوشش عبارت‌اند از:
- هزینه‌های بستری و جراحی‌های تخصصی و فوق تخصصی در بیمارستان‌ها
- خدمات پاراکلینیک مانند ام‌آر‌آی، سی‌تی‌اسکن، سونوگرافی، آزمایش‌های تخصصی
- درمان‌های سرپایی گران‌قیمت مثل شیمی‌درمانی و رادیوتراپی
- خدمات دندانپزشکی و عینک (معمولاً با سقف محدود سالانه)
- زایمان و سزارین (در قراردادهای خاص با سقف مشخص)
هر یک از این موارد سقف تعهد سالانه مشخص دارند. مثلاً ممکن است برای بستری و جراحی سقفی تا چند صد میلیون تومان در نظر گرفته شود، اما برای دندانپزشکی یا عینک سقف‌های کوچک‌تری مانند چند میلیون تومان باشد.
⚠️ نکته کلیدی: پیش از ثبت‌نام، حتماً جدول تعهدات و فرانشیز سال جدید را از کانون بازنشستگان یا وب‌سایت شرکت بیمه‌گر دریافت کنید. این جدول مشخص می‌کند که در هر بخش چه مقدار هزینه توسط بیمه تکمیلی پرداخت می‌شود و چه مقدار بر عهده خود فرد خواهد بود.
چطور از بیمه تکمیلی هزینه‌ها را دریافت کنیم؟
فرآیند دریافت خسارت و مهلت ارسال مدارک (مثلاً تا ۶ ماه) + نکات کلیدی برای قبولی اسناد
بعد از این‌که تحت پوشش بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی قرار گرفتید، می‌توانید بخشی از هزینه‌های درمانی خود را پس بگیرید. روند کلی به این صورت است:
- دریافت و نگهداری مدارک
پس از مراجعه به بیمارستان، درمانگاه یا مرکز پاراکلینیک، حتماً صورت‌حساب رسمی، فاکتورهای مهرشده و مدارک پزشکی (مثل گزارش عمل یا نسخه پزشک) را بگیرید. - ثبت درخواست خسارت
- بیشتر شرکت‌های طرف قرارداد امکان ثبت درخواست آنلاین دارند (از طریق سایت شرکت بیمه‌گر یا اپلیکیشن‌های رسمی).
- اگر آنلاین برایتان سخت است، می‌توانید مدارک را حضوری به نمایندگی شرکت بیمه‌گر یا کانون بازنشستگان تحویل دهید.
- مهلت ارسال مدارک
معمولاً شما تا ۶ ماه بعد از تاریخ انجام خدمات درمانی فرصت دارید مدارک را به شرکت بیمه‌گر ارائه کنید. بعد از این زمان، ممکن است درخواست شما رد شود. - بررسی و پرداخت
پس از ارسال مدارک، بیمه‌گر هزینه‌های واجد شرایط را بررسی می‌کند و سهم قابل پرداخت را به حساب شما واریز می‌کند یا از طریق حواله بانکی پرداخت می‌شود.
⚡ نکات کلیدی برای قبولی اسناد:
- مدارک باید مهر و امضای مرکز درمانی را داشته باشند.
- نسخه پزشک و دستور انجام خدمات پاراکلینیک (مثل MRI) ضروری است.
- فاکتورها باید دارای شناسه اقتصادی و تاریخ معتبر باشند.
- از مدارک یک کپی برای خود نگه دارید تا در صورت نیاز دوباره ارائه کنید.
اگر بازنشسته / مستمری بگیر نیستیم، چطور تکمیلی بگیریم؟
راهکارها ی « تکمیلی انفرادی/ خانوادگی » برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی از طریق شرکت‌های بیمه / پلتفرم های مقایسه
اگر شما تحت پوشش بیمه پایه تأمین اجتماعی هستید اما بازنشسته یا مستمری بگیر نیستید (مثلاً کارمند شاغل یا فریلنسر)، باز هم می‌توانید بیمه درمان تکمیلی بگیرید. برای این کار دو راه اصلی وجود دارد:
- خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی
بسیاری از شرکت‌های بیمه (مثل سامان، ایران، ملت، پاسارگاد، دی و …) طرح‌های تکمیلی انفرادی یا خانوادگی ارائه می‌دهند. شما می‌توانید با پرداخت حق‌بیمه ماهانه یا سالانه، پوشش درمانی دریافت کنید. - استفاده از پلتفرم‌های مقایسه بیمه
وب‌سایت‌هایی مثل بیمه‌بازار امکان مقایسه طرح‌ها و قیمت‌های شرکت‌های مختلف را فراهم می‌کنند. این کار باعث می‌شود بدانید هر شرکت چه سقف پوششی ارائه می‌دهد و کدام برای شرایط شما مناسب‌تر است.
💡 نکات مهم قبل از خرید:
- به دوره انتظار دقت کنید (برای برخی خدمات مثل زایمان یا بیماری‌های خاص ممکن است ۹۰ روز تا یک سال دوره انتظار باشد).
- شرایط سنی هر شرکت متفاوت است؛ بعضی شرکت‌ها افراد بالای ۶۰ سال را نمی‌پذیرند یا فرانشیز بالاتری اعمال می‌کنند.
- سقف تعهدات و میزان فرانشیز (سهمی که شما پرداخت می‌کنید) را با دقت مقایسه کنید.
مقایسه شرکت‌های مناسب برای بیمه‌شدگان/بازنشستگان تأمین اجتماعی
گزینه‌های پرتکرار بازار در سال ۱۴۰۴ + نکات مقایسه سقف‌ها و فرانشیز
در حال حاضر، چند شرکت بیمه بیشترین سهم را در ارائه بیمه درمان تکمیلی به بیمه‌شدگان و بازنشستگان تأمین اجتماعی دارند. پرتقاضاترین‌ها عبارت‌اند از:
- بیمه ایران
- بیمه سامان
- بیمه دی
- بیمه پاسارگاد
- بیمه ملت
- و برای قراردادهای کانون بازنشستگان: دانا، پارسیان و آسیا نیز بسیار فعال هستند.
هر سال بر اساس قراردادهای جدید، ممکن است شرکت طرف قرارداد تغییر کند یا خدمات و سقف تعهدات متفاوت شود. برای مثال:
- بیمه سامان و دی معمولاً در طرح‌های انفرادی و خانوادگی محبوب هستند.
- بیمه دانا و پارسیان در قراردادهای بازنشستگان پررنگ‌اند.
- بیمه ایران و پاسارگاد هم به دلیل شبکه درمانی گسترده مورد توجه‌اند.
⚡ نکات مهم هنگام مقایسه:
- سقف پوشش‌ها را دقیق بررسی کنید (برای بستری، جراحی، پاراکلینیک، زایمان و دندانپزشکی).
- فرانشیز (درصدی که از هر هزینه باید خودتان بپردازید) را چک کنید؛ هرچه فرانشیز کمتر باشد، هزینه از جیب شما پایین‌تر خواهد بود.
- به دوره انتظار و محدودیت سنی دقت کنید.
- بررسی کنید آیا بیمه‌گر شبکه درمانی طرف قرارداد گسترده دارد یا مجبور می‌شوید اول هزینه کنید و بعد خسارت بگیرید.
پرسش‌های پرتکرار (FAQ)
۱. آیا بیمه تکمیلی دوره انتظار دارد؟
بله. در بیشتر قراردادهای بیمه تکمیلی، برای برخی خدمات خاص مثل زایمان یا بیماری‌های خاص دوره انتظار در نظر گرفته می‌شود (معمولاً ۹ ماه تا یک سال). در این مدت هزینه‌های مربوط به این موارد پوشش داده نمی‌شود.
۲. سقف تعهدات برای زایمان و دندانپزشکی چقدر است؟
سقف زایمان و سزارین بسته به قرارداد متفاوت است اما اغلب بین ۱۰ تا ۱۵ میلیون تومان متغیر است. خدمات دندانپزشکی نیز سقف سالانه محدود دارد (برای مثال ۲ تا ۳ میلیون تومان در سال). همیشه قبل از ثبت‌نام، جدول تعهدات سال جدید را بررسی کنید.
دوره انتظار، سقف زایمان/دندانپزشکی، سن و محدودیت‌های سنی، اضافه‌کردن افراد تحت‌تکفل، هم‌پوشانی با بیمه پایه
۳. آیا محدودیت سنی وجود دارد؟
بله. بیشتر بیمه‌های تکمیلی برای افراد بالای ۶۰ یا ۷۰ سال شرایط سخت‌گیرانه‌تری دارند و ممکن است حق‌بیمه بالاتری دریافت کنند یا پذیرش را منوط به ارائه گواهی سلامت کنند. در قراردادهای کانون بازنشستگان این محدودیت‌ها کمتر دیده می‌شود زیرا سازمان بخشی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد.
۴. آیا میتوان بعد از ثبت‌نام افراد جدید به بیمه تکمیلی اضافه کرد؟
بله، اما فقط در پنجره‌های زمانی مشخص‌شده توسط سازمان و کانون بازنشستگان. خارج از این بازه، اضافه کردن افراد امکان‌پذیر نیست.
۵. آیا بیمه تکمیلی با بیمه پایه تأمین اجتماعی هم‌پوشانی دارد؟
بله. ابتدا هزینه‌ها از بیمه پایه تأمین اجتماعی پرداخت می‌شود و سپس بیمه تکمیلی باقی‌مانده هزینه‌ها را طبق سقف قرارداد پوشش می‌دهد. بنابراین لازم است در هنگام ارائه مدارک خسارت، مدارک مربوط به بیمه پایه (مثل ریزپرداخت‌ها و معرفی‌نامه) را هم ضمیمه کنید.
هشدارهای امنیتی و مسیرهای رسمی
ثبت‌نام فقط از درگاه‌های رسمی؛ هشدار درباره کلاهبرداری و دلالی
با توجه به تقاضای زیاد برای بیمه تکمیلی بازنشستگان و بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی، متأسفانه افراد سودجو و واسطه‌ها گاهی با تبلیغات غیرواقعی سعی در دریافت اطلاعات شخصی یا پول اضافی از متقاضیان دارند.
⚠️ توصیه مهم:
- ثبت‌نام بیمه تکمیلی را فقط از طریق درگاه‌های رسمی سازمان تأمین اجتماعی، کانون بازنشستگان یا شرکت بیمه طرف قرارداد انجام دهید.
- به پیام‌ها یا تماس‌هایی که درخواست واریز وجه به حساب شخصی دارند اعتماد نکنید.
- همیشه اطلاعیه‌های رسمی را از منابع معتبر مانند وب‌سایت سازمان تأمین اجتماعی (my.tamin.ir) یا رسانه‌های رسمی مثل ایرنا دنبال کنید.
- اگر نیاز به کمک دارید، مستقیماً به کانون بازنشستگان استان یا شهر خود مراجعه کنید.
لینک‌ها و مراجع کاربردی
سامانه‌های رسمی مرتبط با تأمین اجتماعی و کانون‌ها برای پیگیری ثبت‌نام یا انصراف
برای این‌که بدون واسطه و امن امور بیمه تکمیلی خود را پیگیری کنید، بهترین کار استفاده از درگاه‌های رسمی آنلاین و مراجع معتبر است:
سامانه دانشجویان و بیمه‌شدگان – students.tamin.ir
پرتال «کابتا» ویژه اعضای کانون بازنشستگان تهران و برخی استان‌ها – kabta.ir
وب‌سایت‌های رسمی کانون بازنشستگان هر استان (آدرس دقیق در سایت سازمان یا با جست‌وجوی «کانون بازنشستگان [نام استان]» قابل پیدا کردن است)
بخش اطلاعیه‌های سازمان تأمین اجتماعی و خبرگزاری‌های رسمی مثل ایرنا
💡 استفاده از این درگاه‌ها باعث می‌شود از اطلاعات دقیق و به‌روز مطمئن شوید و از خطر کلاهبرداری یا پرداخت هزینه‌های غیررسمی جلوگیری کنید.